סל הבריאות הממלכתי נותן מענה בסיסי לצרכים הרפואיים שלנו.
אך ישנם תחומים, בדר”כ דברים שאינם כרוכים בפיקוח נפש כגון: טיפולי שיניים, שמיעה, וטיפול סיעודי, שאינם כלולים בכיסויים המוצעים בסל הבריאות.
בנוסף, מי שמעוניין בשירות איכותי יותר: בחירה אישית של מנתח, נוחות והחזר הוצאות בטיפולים ובאישפוז, טיפול רפואי בחו”ל, וקבלת תרופות שאינן כלולות בסל הביטוח הממלכתי, וכד', נאלץ לרכוש זאת בנפרד.
קופות החולים בארץ מאפשרות לנו לרכוש ביטוח משלים לביטוח הממלכתי, המכסה מקרים וצרכים כמו אלו שפורטו לעיל.
בלשון הקופות נקראים הביטוחים המשלימים שב”נים: שירותי בריאות נוספים.
סוגי כיסויים בביטוח משלים
תכניות הביטוח המשלים כוללות שלושה סוגי כיסויים עיקריים:
- ביטוח מוסף: כיסוי ביטוחי לשירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, דוגמת טיפולי שיניים, ראייה ושמיעה, וכן עזרה בטיפול סיעודי.
- ביטוח מרחיב: כיסוי המרחיב את השירות בניתן בסל הבריאות, לדוגמא: תוספת מימון לטיפולי השתלות בארץ ובחו”ל, שהם טיפולים יקרים ובהם מכסה הביטוח הממלכתי חלק לא מספק מהעלות.
- ביטוח תחליפי: שיפור איכותי לשירותי סל הבריאות. למשל, החזרי הוצאות לחוות דעת של רופאים מומחים וניתוחים פרטיים.
איך משלמים ומה מקבלים בתמורה?
ביטוח משלים בקופת החולים נרכש באמצעות תשלום חודשי: פרמיה, התלויה בגיל המבוטח ובלי קשר למצבו הבריאותי. עם עליית הגיל עולה גם הפרמיה המשולמת.
רוב הכיסויים שמבטיח הביטוח המשלים כרוכים בתשלום השתתפות עצמית מצד המבוטח, וישנה בדר”כ תקרה לסכום המשולם ע”י הקופה, בעיקר במקרים של ניתוחים והשתלות הכרוכים בסכומים גדולים מאוד.
כמו כן בביטוח המשלים בקופות החולים לא תמיד קיימת האפשרות לבחור את המנתח ואת בית החולים בו יבוצע הניתוח וניתנת עדיפות לטיפול במסגרת הציבורית.
לגבי ניתוחים בחו”ל: ניתוחים בחו”ל מאושרים רק אם מדובר בהשתלות או בניתוחים מצילי חיים שלא ניתן לבצע בבתי חולים בארץ. כל ניתוח כזה חייב להיות מאושר ע”י וועדה מיוחדת הקובעת סדר קדימויות.
השורה התחתונה היא, שבהחלט קיימים יתרונות לביטוח משלים כנדבך נוסף מעל הביטוח הממלכתי, בעיקר מבחינת כיסויים במקרים של התייעצויות עם רופאים מומחים, ניתוחים, השתלות ותרופות יקרות שלא נכללות בסל הבריאות, ולכן מומלץ לכל אדם לרכוש כיסוי נוסף ע”י רכישת ביטוח משלים בקופה בה הוא מבוטח.אולם ישנם חסרונות לאפיק זה בעיקר בתחום איכות השירות: העדפה לטיפולים ברפואה ציבורית ולא פרטית, המתנה בועדה במקרים של ניתוח בחו”ל וכן מימון חלקי ברוב המקרים של ניתוחים יקרים.
עם זאת, בשנים האחרונות מציעות קופות החולים ביטוחים מרחיבים לביטוח המשלים. תמורת הגדלת הפרמיה החודשית מציעים הקופות כיסויים רחבים יותר או השתתפות עצמית נמוכה יותר (כללית זהב / כללית פלטינום, מכבי מגן כסף /מכבי מגן זהב, מאוחדת עדיף / מאוחדת שיא, לאומית כסף / לאומית זהב) אך גם ביטוחים אלו עדיין נחותים מהביטוחים הפרטיים.
חסרונות אלו מביאים אותנו לנושא הבא – ביטוחים פרטיים.
את הפירוט המלא של הכיסויים הביטוחיים הניתנים במסגרת הביטוחים המשלימים בקופות החולים ניתן למצוא באתרי האינטרנט של הקופות:
קופ”ח כללית: www.klalit.co.il
קופ”ח מכבי: www.maccabi4u.co.il
קופ”ח לאומית: www.leumit.co.il
קופ”ח מאוחדת: www.meuhedet.co.il
